Formulaire d’adhésion

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Formulaire d’adhésion
  1. Bulletin d'adhésion – Volet A

  2. Cadre réservé à la personne ayant pouvoir d’engager l’organisme
  3. Je soussigné(e)
  4. Prénom, NOM(*)
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  5. Fonction(*)
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  6. sollicite l’adhésion du présent organisme :
  7. Raison sociale de l’organisme
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  8. Adresse de l’organisme
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  9. Secteur d’activité de l’organisme
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  10. Activité de l’organisme dans le domaine de la gestion des risques
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  11. et désigne
  12. en tant que représentant pour l’organisme
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    Prénom, NOM de la personne désignée comme représentant de l'organisme
  13. ainsi que
  14. en tant que suppléant
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    Optionnel : Prénom, NOM de la personne désignée comme suppléant au représentant
  15. Note : l'admission des représentants de l'organisme est sujette à l'examen du Bureau du CLUSIM. Dans l'éventualité du changement du représentant, je m'engage à présenter un nouveau candidat.
  16. Les motivations de l’organisme pour rejoindre l'association sont les suivantes
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  17. L’organisme candidat accepte que figurent dans les communications du CLUSIM (ex. : site internet, présentations lors de colloques, productions, …), durant la durée d’adhésion et dans le strict cadre des activités de communication du CLUSIM son nom et son logo.
  18.  
  1. Bulletin d'adhésion – Volet B

    Le votant (représentant d'organisme)

  2. Cadre réservé à la personne en relation avec le CLUSIM (représentant d’organisme)
  3. Je soussigné(e) :
  4. Prénom, NOM
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  5. Fonction
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  6. Adresse électronique(*)
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    Cette adresse est nécessaire pour participer aux forums électroniques et sera visible par les autres membres inscrits.
  7. déclare :
  8. déclare :
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  9. et, je désigne :
  10. Personnes en tant que participants actifs
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    Optionnel : nombre de participants actifs
  11. je déclare
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  12. Mon expérience dans le domaine de la sécurité de l’information est la suivante :
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  13. Mes motivations pour rejoindre l'association sont les suivantes :
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  14. Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. Conformément à la loi n°09-08, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.
  15. captcha(*)
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